Choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci była kiedyś niezwykle rzadka, ale ostatnio stała się zbyt powszechna – w ciągu zaledwie 15 lat wskaźniki skoczyły zdumiewająco 40-krotnie. Towarzyszył temu niezwykły wzrost przepisywania leków przeciwpsychotycznych i stabilizujących nastrój nastolatkom, dzieciom, a nawet niemowlętom. Leki te mogą powodować poważne komplikacje – znaczny przyrost masy ciała, otyłość, cukrzycę, choroby układu krążenia i prawdopodobnie skrócenie oczekiwanej długości życia. Nagła śmierć miała miejsce w kilku przypadkach, gdy bardzo małym dzieciom podano zbyt duże dawki i/lub wiele leków. Napisał o tym Allen Frances, emerytowany profesor na Duke University i były przewodniczący grupy zadaniowej DSM-IV na stronie www.huffpost-com.

Jak choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci mogła nagle stać się tak powszechna? Ludzka natura nie zmienia się szybko, ale etykiety diagnostyczne tak – w tym przypadku etykieta „choroba afektywna dwubiegunowa” jest stosowana luźno i niedbale, aby opisać szeroką gamę drażliwych i trudnych do opanowania dzieci. Przyczyny gwałtownego wzrostu zachorowań na chorobę afektywną dwubiegunową u dzieci nie są tajemnicą, jak uważa Frances. Jest to kombinacja zbyt wpływowych liderów myśli, agresywnego marketingu firm farmaceutycznych, zdesperowanych rodziców i łatwowiernych lekarzy.

Ta fałszywa „epidemia” zaczęła się na Uniwersytecie Harvarda. Wybitni psychiatrzy dziecięcy promowali kuszącą ideę, że różnice rozwojowe u dzieci powodują, że mają one inną prezentację dwubiegunową niż typowa dla dorosłych. Zamiast wyraźnych cykli manii i depresji, dzieci z chorobą afektywną dwubiegunową miały ciągłą drażliwość, zły nastrój i problemy z zachowaniem. Zwolennicy tego nowatorskiego i w dużej mierze niesprawdzonego rozwojowego podejścia do diagnozy entuzjastycznie lobbowali za włączeniem do DSM-IV specjalnych kryteriów ustalonych dla dziecięcej choroby afektywnej dwubiegunowej, ale uznano wówczas poparcie naukowe za nieprzekonujące i odmówiono. Nie powstrzymało to entuzjazmu liderów psychiatrii dziecięcej, którzy głosili nową ewangelię, że choroba afektywna dwubiegunowa jest powszechna i często pomijana u młodych ludzi, u których wcześniej uważano, że mają wiele innych problemów – w tym ADD, zaburzenia psychiczne, nadużywanie substancji psychoaktywnych, problemy rodzinne lub szkolne lub humorystyczny, ale normalny temperament. W dużej mierze na podstawie decyzji, a nie nauki, choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci została uznana za duży problem.

Ewangelizacyjne przesłanie spotkało się z entuzjastycznym poparciem i dużym wsparciem finansowym firm farmaceutycznych, które były zbyt chętne do zwiększenia udziału w rynku poprzez promowanie niezatwierdzonych, niezgodnych z przeznaczeniem zastosowań ich produktów wśród młodych ludzi. Istniał zwyczajowy napór sprzedaży – konferencje i wystawne obiady dla lekarzy, reklamy w magazynach, telewizji i Internecie kierowane bezpośrednio do konsumentów. Choroba afektywna dwubiegunowa wydawała się wszechobecna i zmienna w swoich przejawach. W ten sposób promuje się mody.

Dało to, co zrozumiałe, jasny promień nadziei dla rodzin zmagających się z bardzo trudnymi dziećmi. Zamiast czuć złość i bezradność wobec niekontrolowanego dziecka, rodzice mogą usprawiedliwiać trudne nastroje i niepokojące zachowania – przypisując je „nierównowadze chemicznej”. Teraz istniała prosta terapia medyczna z wysoce reklamowanymi lekami dla dzieci, które wcześniej uważano za niemożliwe do opanowania i nieuleczalne. Problem polegał na tym, że długoterminowe skutki uboczne i powikłania leków były często gorsze od często tymczasowych problemów, które miały leczyć.

Dzieci są z natury trudne do zdiagnozowania. Dokładna ocena wymaga czasochłonnej pracy, obserwacji, znacznej wiedzy specjalistycznej i rozważnej ostrożności. Wielu lekarzy, szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej, praktykuje w niezwykle trudnych warunkach (z krótkimi wizytami pacjentów i małą ciągłością opieki), które tak naprawdę nie pozwalają na dokładną ocenę. Mogą również mieć niewielkie przeszkolenie lub zainteresowanie drobnymi punktami diagnozy psychiatrycznej i więcej „ciągłej edukacji medycznej” czerpią z szumu firm farmaceutycznych niż z trzeźwego i neutralnego przeglądu literatury naukowej. Wdrażane są w ten sposób mody diagnostyczne i lecznicze.

Żadna „fałszywa epidemia” nigdy nie jest zupełnie pozbawiona beneficjentów, jak uważa Frances. Leki przeciwpsychotyczne odgrywają pozytywną rolę w przypadku niektórych dzieci, które są poza kontrolą, nawet jeśli tak naprawdę nie mają choroby afektywnej dwubiegunowej. Większość leków w psychiatrii ma niespecyficzne działanie, które obejmuje zaburzenia. Leki przeciwpsychotyczne mogą pomóc spowolnić niektóre dzieci, które potrzebują spowolnienia, niezależnie od przyczyny ich niespokojnego nastroju i zachowania. Ale najczęściej zyski nie równoważą ogromnego spadku. Problemem nie jest to, że leki są w ogóle stosowane (czasami muszą), ale to, że są one stosowane tak często, tak niedbale, tak wcześnie i z tak niewłaściwych, a czasem błahych wskazań.

Ci, którzy pracowali nad DSM-5, byli słusznie zaniepokojeni nadmierną diagnozą choroby afektywnej dwubiegunowej i nadmiernym leczeniem jej często szkodliwymi lekami. Sugerowali wprowadzenie nowowynalezionej i prawie całkowicie nieprzetestowanej „diagnozy”, którą różnie nazywano „rozregulowaniem temperamentu” lub „zaburzeniem rozregulowania nastroju”. Chodzi o to, aby zapewnić alternatywną etykietę diagnostyczną, która z mniejszym prawdopodobieństwem niż choroba afektywna dwubiegunowa u dzieci spowoduje długotrwałe nadużywanie leków przeciwpsychotycznych. Normalne dzieci z napadami złości, które nie zostały zdiagnozowane, mogły odtąd jednak zostać błędnie zdiagnozowane i otrzymać nieodpowiednie lekarstwa. Spieszący się klinicyści i udręczeni rodzice mogli błędnie zinterpretować słabo zbadane, ale fantazyjnie brzmiące „zaburzenie regulacji nastroju” jako kolejne wskazanie do stosowania leków przeciwpsychotycznych.

Właściwe rozwiązanie dziecięcej mody na chorobę afektywną dwubiegunową jest według Francesa proste i można zrobić kilka rzeczy, które wyleczą tę „epidemię”. Powinno się eksponować ostrzeżenie o nadmiernej diagnozie dziecięcej choroby afektywnej dwubiegunowej i podawać wskazówki kliniczne, jak jej zapobiegać. Firmom farmaceutycznym należy zabronić kierowania reklam bezpośrednio do konsumentów i należy je dokładniej monitorować, aby upewnić się, że przestrzegają zasad zakazujących wprowadzania do obrotu oznaczeń poza etykietą. Organizacje zawodowe w psychiatrii, pediatrii i podstawowej opiece zdrowotnej powinny sponsorować konferencje, aby ponownie edukować swoich klinicystów w zakresie starannej diagnozy i ostrożnego przepisywania leków.

Co powinni zrobić rodzice, jeśli ich dzieci otrzymują teraz leki przeciwpsychotyczne? Według Francesa, powinni zasięgnąć drugiej, trzeciej, a nawet czwartej opinii. I być bardzo świadomymi konsumentami: czytać wszystko, co mogą znaleźć na temat choroby afektywnej dwubiegunowej i leków przeciwpsychotycznych i nie wahać się rozpocząć dyskusji z lekarzem. Leki przeciwpsychotyczne to leki na dużą skalę – potencjalnie całkiem pomocne, potencjalnie całkiem szkodliwe. Powinny być zarezerwowane na duże problemy i używane tylko wtedy, gdy są wyraźnie potrzebne.

Chris Klinsky